（作者信息：河南省肿瘤医院 审计部 邢黎黎）

前言：

最近这段时间，与几位在公立医院负责审计工作的同行交流，听到了许多相似的困惑与焦虑。随着国家对医疗卫生领域监管力度持续加强，审计的“探头”越伸越深、越照越细，一份份沉甸甸的审计报告背后，是更艰巨的“后半篇文章”——整改。

大家问得最多的是：“问题查出来了，可整改怎么推才能真正落地？”“责任到底该怎么划分，才不至于互相推诿？”“怎样才能避免陷入‘纸上整改、屡审屡犯’的循环？”这些疑问，真切地反映了许多医院当下共同面临的治理难点：审计监督的“牙齿”已经显露，但如何让它精准“咬合”、产生实效，却考验着管理的智慧。

这些对话，促使我提笔写下这篇文章。它并非一套放之四海皆准的标准答案，而是结合近年来我们在一线实践中的观察、试错与思考，梳理出的一些框架性建议和路径探索。每家医院的情况千差万别，管理土壤各异，但希望其中关于“责任协同”的核心逻辑与具体工具，能为大家提供一种破局的思路参考。

整改之路，道阻且长，行则将至。谨以此文抛砖引玉，期待与更多同行交流切磋。文中不到之处，恳请批评指正。

一、现状审视——为什么审计整改成了“纸面游戏”？

翻开公立医院的年度审计报告，总能看到一份详尽的问题清单：药品库存管理漏洞、高值耗材登记不规范、医保费用审核不严……整改建议也写得清清楚楚。但当我们翻开后续的整改台账，却常发现“已完成”“正在推进”的标记下，藏着“文字整改”“选择性整改”的现实。

某省级三甲医院2023年内部审计数据显示：127个问题中，62％（79个）按期提交了整改报告，但后续“回头看”核查发现，其中21％（17个）存在反弹，实际有效整改率仅56％（数据来源：《2023年公立医院审计整改白皮书》，国家卫健委）。这不是个例，而是全国公立医院的集体困境。为什么会出现这种“审计热、整改冷”的怪象？审计部门把精力全放在“找问题”上：制定方案、现场审计、撰写报告，每个环节都精益求精；但当报告送到科室，整改却陷入“无人管、无人推”的死胡同。

深层的矛盾在于责任错位。被审计部门负责人常把整改视为“行政事务”，认为“这是审计部门的事”；而管理层却默认审计部门“既要当裁判又要当教练”，甚至要求他们直接代写整改方案。国家审计署2023年调研直指要害：72％的医院审计建议因缺乏医疗业务知识被科室认为“脱离实际”，导致建议执行率不足40％（数据来源：《医疗机构审计能力评估报告》）。

审计整改的失败，本质不是技术问题，而是管理认知的错位。破局的关键，是让整改从“审计部门的独角戏”，变成“全院协同的必答题”。

二、体系构建——“四方责任”如何让整改不再“打滑”？

破解困境，需要的不是修补流程，而是重构责任体系。我参考国有企业“四方责任”模型，结合医院特性，提出“临床以及科室－职能部门－审计部门－领导班子”四位一体责任框架，通过其他医院整改的实证案例，让各方清楚“我该做什么、为什么要做”。

第一方：临床医技科室——整改的“第一责任人”

科室从“被动接受”转向“主动主导”。例如，某医院手术室曾因“器械清点不规范”被审计点名，科室负责人没有推诿，而是组织护士长、医生运用“根本原因分析法”（RCA），发现是流程设计缺陷：清点环节分散在多个岗位，缺乏统一标准。整改不是简单“加强管理”，而是升级为“启用RFID智能追踪系统，护士长每日扫码核查，清点流程纳入新员工岗前培训”。一年后，该科室不仅解决了问题，还推动医院将此流程纳入《手术室操作规范》，实现“解决一个问题，完善一套制度”。

第二方：职能部门——整改的“专业引擎”

职能部门不能当“二传手”，而要成为“专业智库”。例如，某医院审计发现“科研经费报销不合规”，科研处没有简单转发文件，而是联合财务处编制《科研经费报销指南》＋《高频问题案例集》，用科室熟悉的语言说明“为什么这样报”。（数据来源：《中国医院管理》2023年第8期，上海瑞金医院实践）。

第三方：审计部门——从“包办者”到“督导者”

审计部门需回归“流程督导”本位。例如，某医院开发的审计整改平台，能自动推送任务、超期预警、生成整改进度仪表盘。审计人员不再“催进度”，而是通过平台数据发现“某科室整改方案缺乏可行性”，主动协调职能部门提供支持。

第四方：领导班子——整改的“战略指挥棒”

医院党委书记的重视程度，直接决定整改的“天花板”。例如，某医院对审计整改滞后科室实施问责制，将整改纳入绩效考核：整改完成率（权重40％）、反弹率（30％）、制度优化数（30％），与科室评优、干部晋升直接挂钩。

小结：这个框架的精髓在于权责闭环——科室负责“做”，职能部门负责“帮”，审计部门负责“督”，领导班子负责“压”。当某医院按此框架运行半年后，审计问题有效整改率从56％提升至82％（数据来源：《中国医院审计实践报告2024》），科室从“要我改”变成“我要改”。

三、实施路径——从“纸上谈兵”到“落地生根”

责任框架定了，如何让它在医院日常运转中落地？关键在机制、流程、工具的精细化设计。

（一）机制：成立“实体化领导小组”

例如，某省人民医院将审计整改领导小组与医院质量安全管理委员会融合，将审计发现的“危急值报告执行不规范”问题，转化为“提升医疗安全预警效能”品管圈项目。由医务处牵头，护理部、信息科、临床科室共同参与，不仅解决了具体问题，还优化了整个预警流程。这避免了“审计部门单打独斗”，实现了从“事后纠偏”到“事前预防”的升级。

（二）流程：标准化整改“五步法”

1．问题分析：审计部门会同职能部门明确问题根源（例：医院高值耗材管理问题。不是登记不规范，而是没有强制扫码）；

2．方案制定：科室一定时间内（如15日）内提交含根本原因分析、可验证措施的方案（例：“启用扫码系统，专业人员每日核查”）；

3．过程督导：审计部门与职能部门动态跟踪，协调资源（例：审计部门帮助协调信息科开发接口）；

4．验收评估：由审计部门牵头，职能部门和专家现场验证（例：抽查10例手术清点记录）；

5．成果固化：有效措施纳入制度（例：修订医院《手术室器械管理规范》）。

（三）关键破局点：过程沟通与联动问责

过程沟通。例如，某三甲医院审计科曾遇到典型困境：审计发现“高值耗材采购价格虚高”（如，某类心脏支架采购价2.8万元，市场均价2.4万元），科室负责人回应：“这是采购部门的事，我们只管用。”采购科说：“临床需求不明确，我们无法议价。”

于是，审计部门组织临床、采购、财务等科室召开“成本－效益”沟通会，请财务人员展示“每降低1％采购价，科室年度运营成本可减少12万元”。建立“审计－采购－财务”三方监督机制，将采购成本纳入科室成本考核（权重25％）。通过这些措施科室主动参与供应商比价，推动采购价下降12％。（数据来源：《中国卫生经济》2024年第2期）。

更关键的是建立联动问责机制。例如，某大学附属医院建立“审计－纪检－人事”三方联席会议，对“科研经费使用不规范”问题，审计处分析原因、科研处完善制度、财务处优化流程、纪检监察室开展警示教育，实现“一案多效”。

小结：整改不是“走程序”，而是让科室感受到“改了对我有好处”。当科室发现“优化流程后，工作负担反而减轻”，整改自然从“要我做”变成“我要做”。

总之，让审计整改成为医院高质量发展的“加速器”。责任归位，机制落地，能力升级，趋势前瞻——当这四点形成合力，公立医院的审计整改将从“管理痛点”蜕变为“治理亮点”。这不仅是流程的优化，更是医院管理思维的革命：从“发现问题”到“解决问题”，从“被动应付”到“主动创造”。